Η νεφροπάθεια αποτελεί μία από τις συχνότερες επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη, τόσο στις Ηνωμένες Πολιτείες, όσο και την Ευρώπη, ενώ περίπου το 30-40 % των νεφροπαθών τελικού σταδίου (ESRD) είναι άτομα με διαβητική νεφροπάθεια.
Ένα μεγάλο ποσοστό που φτάνει το 20-30% των διαβητικών ατόμων, τόσο του τύπου 1, όσο και του τύπου 2, παρουσιάζουν συμπτώματα νεφροοπάθειας μετά από διάστημα 10-20 ετών από τη διάγνωση της νόσου, τα οποία εξελίσσονται σε μεγάλα ποσοστά σε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, η οποία απαιτεί για τη θεραπεία της, είτε κάθαρση, είτε μεταμόσχευση.
Η σωστή θεραπευτική αγωγή για την πρόληψη, όσο και για την αντιμετώπιση της διαβητικής νεφροπάθειας, περιλαμβάνει μια κατάλληλη διαιτητική αγωγή. Βασικός σκοπός της διαιτητικής αγωγής για την πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας είναι η επίτευξη της ευγλυκαιμίας, η ρύθμιση της υπερλιπιδιαμίας, η διατήρηση ενός σωστού σωματικού βάρους και η αποφυγή της υπέρτασης. Απαιτείται λοιπόν μια διατροφή που να συμβάλλει στην ομαλή ρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης, της χοληστερίνης και των τριγλυκεριδίων του αίματος και της αρτηριακής πίεσης. Εκτός από τον έλεγχο του σακχάρου, της υπέρτασης και της υπερτριγλυκεριδαιμίας, ο περιορισμός της πρωτεϊνικής πρόσληψης, όπως προκύπτει από πλήθος ερευνών, μπορεί να τροποποιήσει την υποκείμενη σπειραματική βλάβη και να καθυστερήσει την εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας. Η σύνταξη του διαιτολογίου για ένα άτομο, που παρουσιάζει διαβητική νεφροπάθεια είναι απαιτητική, δεδομένου ότι πρόκειται για ένα από τα πιο σύνθετα και δύσκολα διαιτολόγια που καλείται να συντάξει ένας κλινικός διαιτολόγος. Αποτελεί ένα συνδυασμό διαιτητικών συστάσεων και περιορισμών, που αποσκοπεί στη ρύθμιση των βιοχημικών δεικτών και παραμέτρων, που αφορούν στο σακχαρώδη διαβήτη και τη νεφρική λειτουργία, αλλά και στη διατήρηση
ενός καλού επιπέδου νεφρικής λειτουργίας, μιας ομαλής ρύθμισης του σακχαρώδη διαβήτη και στην αποφυγή του πρωτεϊνοθερμιδικού υποσιτισμού. Τα διατροφικά στοιχεία που λαμβάνονται υπόψη κατά τη σύνταξη ενός διαιτολογίου για άτομο με σακχαρώδη διαβήτη είναι:
À‰·Ù¿ÓıڷΘ
Στη διαιτητική θεραπεία του διαβήτη προτείνονται κυρίως οι σύνθετοι και πλούσιοι σε φυτικές ίνες υδατάνθρακες, που περιέχονται σε τρόφιμα όπως το ψωμί και τα δημητριακά ολικής άλεσης, τα φρούτα, τα όσπρια κ.ά. Πρέπει να αποτελούν το 50-55% της συνολικής προσλαμβανόμενης ενέργειας, αφού αποτελούν την κυριότερη πηγή ενέργειας για τον οργανισμό και δεν πρέπει να αποφεύγονται. Πρέπει να είναι παρόντες σε όλα τα γεύματα και μοιρασμένοι με τέτοιο τρόπο ώστε να συμβάλλουν στη ρύθμιση των λιπιδίων. Βασικότερες πηγές των υδατανθράκων είναι τα ζυμαρικά, τα όσπρια και τα αμυλούχα λαχανικά, το ψωμί, τα φρούτα, τα λαχανικά, και τα γαλακτοκομικά προϊόντα. Δύο είναι οι βασικές διαφοροποιήσεις της δίαιτας του διαβήτη, όταν συνυπάρχει και νεφροπάθεια:
1) Περιορίζουμε την κατανάλωση των δημητριακών ολικής άλεσης, αν και μόνο στο διαβήτη συστήνονται, γιατί αποτελούν πλούσιες πηγές φωσφόρου, επιβαρύνοντας έτσι τη συνολική λειτουργία των νεφρών.
2) Η κατανάλωση των φρούτων και ειδικά των λαχανικών, λόγω των υψηλών τιμών καλίου που περιέχουν δεν πρέπει να είναι τόσο ελεύθερη, όσο είναι μόνο στο διαβήτη. Όταν συνυπάρχει νεφροπάθεια το διαβητικό άτομο πρέπει να ενημερώνεται για τον τρόπο παρασκευής των λαχανι-
κών, αλλά και ποιά από τα φρούτα και τα λαχανικά είναι φτωχότερες πηγές καλίου.
§›Ô˜
Το 25-30% της συνολικής ενέργειας πρέπει να προέρχεται από το λίπος και μόνο το 8-10% από τα κορεσμένα λίπη. Αν και δεν έχουν άμεση επίπτωση στα σάκχαρα, είναι σημαντικό να προσέχουμε την ποσότητα αλλά και την ποιότητα των λιπών που καταναλώνουμε για να συμβάλουμε στην καλύτερη ρύθμιση των λιπιδίων του αίματος, αλλά και του σωματικού βάρους. Το μονοακόρεστο λίπος του ελαιολάδου
πρέπει να είναι η κυρίαρχη μορφή λίπους, πάντα με συνετή κατανάλωση, ενώ τα κορεσμένα λιπαρά από πλήρη γαλακτοκομικά, ολόπαχα τυριά και λιπαρά
κρέατα πρέπει να αποφεύγονται.
Τέλος, όταν τα επίπεδα φωσφόρου επιτρέπουν την κατανάλωση ψαριών, συνιστάται η κατανάλωση των
λπαρών ψαριών (σολωμός, σκουμπρί κλπ), που είναι πηγές ω-3 λιπαρών οξέων που και συμβάλλουν στη μείωση των τριγλυκεριδίων.
Πρωτεΐνες
Οι πρωτεΐνες, είναι το θρεπτικό συστατικό που χρειάζεται τη μεγαλύτερη προσοχή κατά τη σύνταξη ενός διαιτολογίου. Η σύσταση για την πρόσληψη της πρωτεΐνης στη διατροφή του διαβητικού ατόμου, όταν δεν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια, δε διαφέρει από αυτή για τον υπόλοιπο πληθυσμό. Για τη δίαιτα του διαβήτη, προτείνεται πρόσληψη ίση με 10-20% της ημερήσιας θερμιδικής πρόσληψης, τόσο από ζωικές όσο και από φυτικές πηγές. Το ποσοστό αυτό τροποποιείται σε περίπτωση νεφροπάθειας, ανάλογα με την κλινική εικόνα και τις ανάγκες του συγκεκριμένου ασθενούς (σε αυτές τις περιπτώσεις προτείνεται μείωση της πρόσληψης στα 0,6-0,8 gr/ kg σωματικού βάρους σύμφωνα και με τις οδηγίες του Scottish Intercollegiate Guidelines Network-SIGN).
Ο περιορισμός αυτός της πρωτεϊνικής πρόσληψης,
για τον οποίο παραμένει αδιευκρίνιστο πλήρως σε
ποιό στάδιο και σε τι βαθμό της διαβητικής νεφροπάθειας θα πρέπει να εισάγεται, συμβάλλει στην
τροποποίηση της υποκείμενης σπειραματικής βλάβης, καθυστερώντας την εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας.
Πηγές πρωτεϊνών είναι: το κρέας, τα πουλερικά, τα ψάρια, τα θαλασσινά, το τυρί και τα αυγά, τα γαλακτοκομικά. Σε περιπτώσεις ατόμων που οι τιμές
κρεατινίνης και ουρίας είναι αυξημένες, συστήνεται η περιορισμένη κατανάλωση αυτών των τροφών, για να μην επιβαρύνεται η νεφρική λειτουργία. Όταν
ο περιορισμός είναι επιβεβλημένος είναι καλύτερα να καλύπτεται το χαμηλότερο ποσοστό λευκώματος
από άπαχες, ζωικές πηγές, παρά από ψωμί ολικής άλεσης και όσπρια, δεδομένου ότι οι φυτικές πρωτεΐνες δεν απορροφούνται πλήρως, ενώ συνεχίζουν να επιβαρύνουν τoυς νεφρούς. Πρόσφατες έρευνες έδειξαν ότι δεν υπάρχει σημαντικό όφελος από τη χορήγηση φυτικών πρωτεϊνών, έναντι των ζωϊκών, πέρα από την επίπτωση στα λιπίδια, την πίεση και τη ρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης. Καθώς η αντικατάσταση των ζωικών από φυτικές πρωτεΐνες φαίνεται να οδηγεί στη μείωση της συνολικά προσλαμβανόμενης πρωτεΐνης, δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τη διαμόρφωση συστάσεων σχετικά με την πηγή των πρωτεϊνών. Τελευταία, υπάρχει μια, όχι ακόμα τεκμηριωμένη, ένδειξη
ότι κάποια φυτοοιστρογόνα, που προέρχονται από την πρωτεΐνη της σόγιας και του λιναρόσπορου, μπορούν να επιβραδύνουν την πρόοδο πολλών νεφρολογικών παθήσεων και να μειώσουν την πρωτεϊνουρία. Για τις περιπτώσεις πρωτεϊνικού περιορισμού υπάρχουν πλέον ειδικά προϊόντα χαμηλά σε πρωτεΐνη, σε μεγάλη ποικιλία προϊόντων όπως αλεύρι, ζυμαρικά, ψωμί, μπισκότα τα οποία είναι χαμηλά σε πρωτεΐνη και έτσι καλύπτουν τις ενεργειακές ανάγκες, χωρίς να επιβαρύνουν τη νεφρική λειτουργία και τα οποία είναι κατάλληλα και για το διαβήτη.
Δεν έχει ακόμα πλήρως διευκρινιστεί ποιό είναι εκείνο το στάδιο της διαβητικής νεφροπάθειας, κατά το οποίο πρέπει να εισάγεται ο περιορισμός της πρωτεϊνικής πρόσληψης. Παράλληλα, δεν είναι ακόμα ξεκάθαρος και ο βαθμός αυτού του περιορισμού. Έχει επισημανθεί αρκετές φορές ότι οι χαμηλού πρωτεϊνικού περιεχομένου δίαιτες είναι περισσότερο αποτελεσματικές αν εφαρμοστούν από νωρίς,
πριν ακόμη εμφανιστούν μη αναστρέψιμες νεφρικές βλάβες. Αυτός ο ισχυρισμός, όμως, πρέπει να αποσαφηνιστεί πλήρως. Πιθανόν ο περιορισμός της πρωτεϊνικής πρόσληψης είναι πιο αποτελεσματικός, αν ξεκινήσει πριν ακόμη η νεφροπάθεια γίνει κλινικά εμφανής.
Φώσφορος και Κάλιο
Τα τρόφιμα που είναι υψηλά σε φυτικές ίνες συνήθως συστήνονται στη δίαιτα για το διαβήτη (π.χ. ψωμί και δημητριακά ολικής άλεσης, φρούτα και λαχανικά) και μάλιστα σε ικανοποιητικές ποσότητες. Τα τρόφιμα, όμως, αυτά είναι υψηλά σε φώσφορο ή κάλιο ή και στα δύο, και για το λόγο αυτό απαιτείται συχνά ο περιορισμός τους, για να αποφευχθεί η υπερκαλιαιμία ή η υπερφωσφαταιμία, δημιουργώντας μια διαφοροποίηση σε σχέση με την προηγούμενη διατροφή.
Αν και μια δίαιτα χαμηλή σε φώσφορο είναι σημαντική, συχνά δεν χρειάζεται ιδιαίτερη επισήμανση για αυτήν, αφού ο πρωτεϊνικός περιορισμός οδηγεί αυτόματα και στον περιορισμό του φωσφόρου. Γενικά σε περιπτώσεις μακροαλβουμινουρίας απαιτείται ένας διαιτητικός περιρισμός της προσλαμβανόμενης ποσότητας φωσφόρου σε ποσότητα ίση με 500-1000 mg/d. Για τη μείωση του καλίου απαιτείται η αποφυγή τροφών που είναι πλούσιες πηγές του και η επιλογή μαγειρικών παρασκευών που οδηγούν στη μείωση των επιπέδων του. Η πιο συνηθισμένη μέθοδος, που συμβάλλει στη μείωση του καλίου είναι ο παρατεταμένος βρασμός, για παράδειγμα των λαχανικών, που αποτελούν υψηλές πηγές καλίου και η αποβολή του πρώτου νερού βρασμού.
Νάτριο
Στη δίαιτα για το διαβήτη συνήθως συστείνεται ο μέτριος περιορισμός του αλατιού. Στη διαβητική νεφροπάθεια είναι σημαντικό να ακολουθείται μια δίαιτα χαμηλή σε αλάτι, δεδομένου ότι πολλά διαβητικά άτομα με νεφρική ανεπάρκεια είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στο αλάτι και έτσι μειώνοντας την προσλαμβανόμενη ποσότητα, είναι δυνατό να επιτευχθούν οι επιθυμητές τιμές αρτηριακής πίεσης, με έμμεσο όφελος τη μείωση της πιθανότητας εμφάνισης εμφράγματος, καθώς και τη μείωση της πρωτεϊνουρίας. Στις περιπτώσεις αυτές επομένως χορηγείται δίαιτα χαμηλή σε αλάτι, με ποσότητα, που είναι ίση ή και λιγότερη από 2,3 γραμμάρια (5,8 γρ NaCl) ή 100 mEq καθημερινά σε ασθενείς με διαβήτη και υπέρταση ή κάποιο βαθμό πρωτεϊνουρίας.
Πηγές νατρίου που πρέπει να αποφεύγονται είναι το επιτραπέζιο αλάτι, ο μαγειρικός ζωμός, το κόκκινο κρέας, τα αβγά, τα αλλαντικά, τα ολόπαχα τυριά, το καρότο, το σέλινο, το σπανάκι, το baking powder, η σόδα και η καφεΐνη.
Ενέργεια
Όταν μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνη είναι απαραίτητη για ένα άτομο με διαβητική νεφροπάθεια, είναι σημαντικό για το άτομο αυτό να προσλαμβάνει ικανοποιητική ενέργεια-θερμίδες (30-35 kcal / kg σωματικού βάρους) για να αποφέυγεται ο καταβολισμός και η απώλεια βάρους. Αυτό βέβαια είναι ιδιαίτερα δύσκολο δεδομένου ότι λόγω του διαβήτη απαιτείται περιορισμός τόσο της ζάχαρης, όσο και των γλυκών.
Η πρόσληψη περισσότερου λίπους, με έμφαση βέβαια την αύξηση του ελαιολάδου και των μονοακόρεστων λιπαρών οξέων είναι η πιο ενδεδειγμένη λύση.